4. Surveilan Infeksi

BAB 4 – Surveilans Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan.

 

A, Definisi Surveilans.

Surveilans kesehatan adalah kegiatan pengamatan yang sistematis dan terus menerus terhadap data dan informasi tentang kejadian penyakit atau masalah kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan penularan penyakit atau masalah kesehatan untuk memperoleh dan memberikan informasi guna mengarahkan tindakan pengendalian dan penanggulangan secara efektif dan efisien.Salah satu dari bagian surveilans kesehatan adalah Surveilans infeksi terkait pelayanan kesehatan (Health Care Associated Infections/HAIs).

Surveilans infeksi terkait pelayanan kesehatan (Health Care Associated Infections/HAIs) adalah suatu proses yang dinamis, sistematis, terus menerus dalam pengumpulan, identifikasi, analisis dan interpretasi data kesehatanyang penting di fasilitas pelayanan kesehatan pada suatu populasi spesifik dan didiseminasikan secara berkala kepada pihak-pihak yang memerlukan untuk digunakan dalam perencanaan, penerapan, serta evaluasi suatu tindakan yang berhubungan dengan kesehatan.

Kegiatan surveilans HAIs merupakan komponen penunjang penting dalam setiap program pencegahan dan pengendalian infeksi. Informasi yang dihasilkan oleh kegiatan surveilans berguna untuk mengarahkan strategi program baik pada tahap perencanaan, pelaksanaan maupun pada tahap evaluasi.Dengan kegiatan surveilans yang baik dan benar dapat dibuktikan bahwa program dapat berjalan lebih efektif dan efisien.

 

B, Tujuan Surveilans Hais Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

1) Tersedianya informasi tentang situasi dan kecenderungan kejadian HAIs di fasilitas pelayanan kesehatan dan faktor risiko yang mempengaruhinya.

2) Terselenggaranya kewaspadaan dini terhadap kemungkinan terjadinya fenomena abnormal (penyimpangan) pada hasil pengamatan dan dampak HAIs di fasilitas pelayanan kesehatan.

3) Terselenggaranya investigasi dan pengendalian kejadian penyimpangan pada hasil pengamatan dan dampak HAIs di fasilitas pelayanan kesehatan.

 

C, Metode Surveilans.

1) Surveilans Komprehensif (Hospital Wide/Tradisional Surveillance)

Adalah surveilans yang dilakukan di semua area perawatan untuk mengidentifikasi pasien yang mengalami infeksi selama di rumah sakit.Data dikumpulkan dari catatan medis, catatan keperawatan, laboratorium dan perawat ruangan.Metode surveilans ini merupakan metode pertama yang dilakukan oleh Center for Diseases Control(CDC) pada tahun 1970 namun memerlukan banyak waktu, tenaga dan biaya.

2) Surveilans Target (Targetted Surveillance)

Metode surveilans ini berfokus pada ruangan atau pasien dengan risiko infeksi spesifik seperti ruang perawatan intensif, ruang perawatan bayi baru lahir, ruang perawatan pasien transplan, ruang perawatan pasien hemodialisa atau pasien dengan risiko: ISK, Surgical Site Infection (SSI)/IDO, Blood Stream Infection (BSI)/IAD, Pneumonia (HAP, VAP).

Surveilans target dapat memberikan hasil yang lebih tajam dan memerlukan sumber daya manusia yang sedikit.

3) Surveilans Periodik (Periodic Surveillance).

Metode Hospital Wide Traditional Surveillance yang dilakukan secara periodik misalnya satu bulan dalam satu semester. Cara lain dilakukan surveilans pada satu atau beberapa unit dalam periode tertentu kemudian pindah lagi ke unit lain.

4) Surveilans Prevalensi (Prevalence Surveillance).

Adalah menghitung jumlah aktif infeksi selama periode tertentu.Aktif infeksi dihitung semua jumlah infeksi baik yang lama maupun yang baru ketika dilakukan survei.Jumlah aktif infeksi dibagi jumlah pasien yang ada pada waktu dilakukan survei. Prevalence Surveillance dapat digunakan pada populasi khusus seperti infeksi mikroorganisme khusus: Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), Vancomycin Resistant Enterococci (VRE).

Berdasarkan beberapa metode diatas, yang direkomendasikan adalah Surveilans Target (Targetted Surveillance) untuk dapat laik laksana karena surveilans target dapat memberikan hasil yang lebih tajam dan memerlukan sumber daya manusia yang sedikit.

 

D, Langkah-Langkah Surveilans.

1) Perencanaan,

2) Pengumpulan data,

3) Analisis,

4) Interpretasi,

5) Pelaporan,

6) Evaluasi.

 

 

1) Perencanaan Surveilans.

a) Tahap 1 : Mengkaji populasi pasien
Tentukan populasi pasien yang akan dilakukan survei apakah semua pasien/sekelompok pasien/pasien yang berisiko tinggi saja.

b) Tahap 2 : Menseleksi hasil/proses surveilans
Lakukan seleksi hasil surveilans dengan pertimbangan kejadian paling sering/dampak biaya/diagnosis yang paling sering.

c) Tahap 3 : Penggunaan definisi infeksi
Gunakan definisi infeksi yang mudah dipahami dan mudah diaplikasikan, Nosocomial Infection Surveillance System (NISS)misalnya menggunakan National Health Safety Network (NHSN), Center for Disease Control (CDC) atau Kementerian Kesehatan.

 

2) Pengumpulan Data.

Empat tahap  mengumpulkan data surveilans :

a) Mengumpulkan data surveilans oleh orang yang kompeten, profesional, berpegalaman, dilakukan oleh IPCN.

b) Memilih metode surveilans dan sumber data yang tepat.

c) Data yang dikumpulkan dan dilakukan pencatatan meliputi data demografi, faktor risiko, antimikroba yang digunakan dan hasil kultur resistensi, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor catatan medik, tanggal masuk RS.
Tanggal infeksi muncul, lokasi infeksi, ruang perawatan saat infeksi muncul pertama kali.
Faktor risiko: alat, prosedur, factor lain yang berhubungan dengan IRS, Dataradiology / imaging :X-ray, CTscan, MRI, dsb.

d) Metode observasi langsung merupakan gold standard.

 

3) Analisis.

Lima Tahap Penghitungan dan stratifikasi :

a) Incidence rate

Numerator adalah jumlah kejadian infeksi dalam kurun waktu tertentu.
Denominator adalah jumlah hari pemasangan alat dalam kurun waktu tertentu atau jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam kurun waktu tertentu.

b) Menganalisis incidence rateinfeksi

Data harus dianalisa dengan cepat dan tepat untuk mendapatkan informasi apakah ada masalah infeksi rumah sakit yang memerlukan penanggulangan atau investigasi lebih lanjut.

 

Kamus : Indikator VAP

1.  Perspektif : ( Pilih salah satu dengan tangan “V” )
[   ] Stake holder,  [  ] Finansial ,  [ V ] Proses Bisnis Internal,  [  ] Pengembangan Personil & Organisasi.

2. Sasaran Strategis :
Terwujudnya kematangan proses bisnis dan organisasi Komite PPIRS secara merata di seluruh unit kerja / departemen.

 

3. Nama Key Perfomance Indicator (KPI ) :
Tercapainya angka VAP sesuai Benchmark.

 

4. Alasan memilih indikator :
a) standar akreditasi nasional dan internasional,
b) Menjadi pusat pendidikan dan pelayanan,
c) Indikator penilaian Direktur Utama,
d) Meningkatkan pasien safety.

 

5. Definisi : 

Ventilator Associate Pneumonia (VA) : adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.

 

6. Formula : Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) / jumlah hari terpasang ventilator pada pasien tidak mengalami pneumonia sebelumnya x 1000.

 

Kriteria :

a.Kriteria Inklusi :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
– Demam (lebih dari 38 derajat Celcius), tanpa di temui penyebab lainnya.
– Leukopenia (<4000 WBC/mm3) atau Leukositosis ( lebih dari 12000 SDP/mm3).
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :
– Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
– Peningkatan Fraksi inspirasi Oksigen > 0,2 dari FiO2 sebelumnya.
– Peningkatan PEEP setiap hari sebesar > 3cmH2O dari PEEP sebelumnya selama 2 hari berturut-turut.

b. Kriteria Ekslusi : Pasien dengan pneumonia sebelum pemasangan ventilasi mekanik.

8. Bobot KPI (%) : 

9. Tipe Indikator (Pilih salah satu dengan tanda “V” :
[]Input, []Proses, []Output, []Outcome.

10.Sumber Data : Formulir surveilans.

11. Target sampel dan Ukuran Sampel (n) : Semua pasien yang terpasang mesin ventilasi mekanik.

12. Rencana Analisis : Grafik batang dan garis.

13. Wilayah Pengamatan : ICU, PICU, Perinatologi, ULB dan HCU.

14. Metode Pengumpulan : Retrospektif.
Data : Concurrent.

15. Pengumpul Data : IPCN dan IPCN link.

16. Frekuensi Penilaian Data : Perbulan.

17. Periode Pelaporan : Perbulan.

18. Rencana Penyebaran hasil capaian kepada staf : melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman analisa VAP setiap 3 bulan ke unit kerja dan direksi, Kemkes.

19. Nama alat atau file audit : Formulir surveilans harian dan formulir kejadian VAP.

20. Target Capaian : 2017=<5.8% ; 2018= … ; dan seterusnya.

 

—000—

Kamus Indikator ISK.

1. Perspektif : Proses Bisnis Internal.

2. Sasaran Strategi : Terwujudnya kematangan proses bisnis dan organisasi Komite PPIRS secara merata di seluruh unit kerja / departemen.

3. Nama Key Performance Indicator : Tercapainya angka ISK sesuai Benchmark.

4. Alasan memilih Indikator :
a) Standar akreditasi nasional dan internasional.
b) menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan.
c) Indikator penilaian Direktur Utama.
d) Meningkatkan pasien safety.

5. Definisi : Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan jenis infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan kandung kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ pendukung salurah kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitonial atau rongga perinefrik), karena penggunaan kateter urine > 48 jam.

6. Formula :  Jumlah pasien yang terinfeksi kateter Urine / Jumlah hari terpasang kateter urine x 1000.

7. Kriteria :

a. Kriteria Inklusi : Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis : Demam (>38oC), Urgensi, Frekuensi, Disuria atau, Nyeri Supra Pubik.
Tanda dan gejala ISK anak < 1 tahun : Demam>38 oC rektal, Apnea, Bradikardia, Letargia, Muntah-muntah.
Tes Diagnostik : Tes carik celup (dipstick) positif untuk lekosit esterase dan / atau nitrit.
– Piuri (Terdapat +/- 10 lekosit per ml atau terdapat 3 leosit per LPB (mikroskop kekuatan tinggi / 1000x) dari urin tanpa dilakukan sentrifugal.
-Ditemukan kuman dengan pewarnaan gram dari urin yang tidak disentrifugasi.
– Paling sedikit 2 kultur urin ulangan didapatkan uropatogen yang sama (bakteri gram negatif atau S. Saprophyticus) dengan jumlah > 102 kononi per ml dari urin yang tidak dikemihkan (kateter atau aspirasi suprapubik).
– Kultur ditemukan <10.5 koloni/ml kuman patogen tunggal (bakteri gram negatif atau S. Saprophyticus) pada pasien yang dalam pengobatan antimikroba efektif untuk ISK.
– Dokter mendiagnosis sebagai ISK.
– Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK.

b. Kriteria Eksklusi : Pasien dengan ISK sebelum pemasangan kateter urine menetap.

8. Bobot KPI (%) :

9. Tipe Indikator : Input , Outcome.

10. Sumber data : Formulir Surveilans.

11. Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap > 24 jam.

12. Rencana Analisis : Control Chart.

13. Wilayah Pengamatan :

14. Metode Pengumpulan Data : Concurrent.

15. Pengumpul Data : IPCN dan IPCN Link.

16. Frekuensi Penilaian Data : Perbulan.

17. Periode Perbulan : Perbulan.

18. Rencana Penyebaran hasil capaian kepada staf : melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman analisa ISK setiap 3 bulan ke unit kerja dan direksi, Kemkes.

19. Nama alat atau file audit : Formulir surveilans harian dan formulir kejadian ISK.

20. Target Capaian : 2017  = <4,7% ;  2018=…

 

  • Kamus Indikator IDO .
  • Kamus Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD).
  • Kamus Indikator HAP.
  • Kamus Indikator Plebitis.

 

CONTOH FORMULIR LAPORAN SURVEILANS KE DINAS KESEHATAN DAN KEMENTERIAN KESEHATAN INDONESIA.

 

Tahap 6: Stratifikasi risiko

Stratifikasi risiko infeksi berdasarkan kategori risk, yaitu klasifikasi operasi, klasifikasi ASA jenis dan T.Time

a) Klasifikasi Luka Operasi :

  • Operasi Bersih
  • Operasi Bersih Tercemar
  • Operasi Tercemar
  • Operasi Kotor atau dengan Infeksi.

 

b) Kondisi Pasien Berdasarkan American Society of Anesthesiologists(ASA Score):

  • ASA 1  :  Pasien sehat
  • ASA 2  :  Pasien dengan gangguan sistemik ringan– sedang
  • ASA 3  :  Pasien dengan gangguan sistemik berat
  • ASA 4  : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam kehidupan
  • ASA 5 : Pasien tidak diharapkan hidup walaupun dioperasi atau tidak.

Stratifikasi Berdasarkan Indeks Risiko Menurut National Healthcare Surveilance Network(NHSN).

4. Interpretasi

Tahap 7 : Interpretasi

Interpretasi yang dibuat harus menunjukkan informasi tentang penyimpangan yang terjadi. Bandingkan angka infeksi rumah sakit apakah ada penyimpangan, dimana terjadi kenaikan atau penurunan yang cukup tajam. Bandingkan rate infeksi dengan NNIS/CDC/WHO.Perhatikan dan bandingkan kecenderungan menurut jenis infeksi, ruang perawatan dan mikroorganisme patogen penyebab bila ada. Jelaskan sebab-sebab peningkatan atau penurunan angka infeksi rumah sakit dengan melampirkan data pendukung yang relevan dengan masalah yang dimaksud.

 

5. Pelaporan

Tahap 8: Laporan

  • Laporan dibuat secara periodik, tergantung institusi bisa setiap triwulan, semester, tahunan atau sewaktu-waktu jika diperlukan.
  • Laporan dilengkapi dengan rekomendasi tindak lanjut bagi pihak terkait dengan peningkatan infeksi.
  • Laporan didesiminasikan kepada pihak-pihak terkait.
  • Tujuan diseminasi agar pihak terkait dapat memanfaatkan informasi tersebut untuk menetapkan strategi pengendalian infeksi rumah sakit.

 

6. Evaluasi

Tahap 9: Evaluasi surveilance system

  • Langkah-langkah proses surveilans
  • Ketepatan waktu dari data
  • Kualitas data
  • Ketepatan analisa
  • Hasil penilaian: apakah sistem surveilans sudah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan.

Hasil pelaksanaan surveilans merupakan dasar untuk melakukan perencanaan lebih lanjut. Jika terjadi peningkatan infeksi yang signifikan yang dapat dikatagorikan kejadian luar biasa, maka perlu dilakukan upaya penanggulangan kejadian luar biasa.