3. PPI – Bundles HAIs

BAB 3 – Cara Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Dengan Bundles H A Is.

Pemakaian peralatan perawatan pasien dan tindakan operasi terkait pelayanan kesehatan merupakan hal yang tidak dapat dihindarkan. Pemakaian dan tindakan ini akan membuka jalan masuk kuman yang dapat menimbulkan risiko infeksi tinggi. Untuk itu diperlukan PPI terkait dengan pelayanan kesehatan tersebut melalui penerapan langkah-langkah yang harus dilakukan untuk mencegah terjadinya HAIs. Berikut dibahas bundles terhadap 4 (empat) risiko infeksi yang dapat menyebabkan peningkatan morbiditas, mortalitas dan beban pembiayaan.

 

1. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Ventilator   Associated   Pneumonia  (VAP)   merupakan   infeksi pneumonia yang terjadi setelah 48 jam pemakaian ventilasi mekanik baik pipa endotracheal maupun tracheostomi. Beberapa tanda infeksi berdasarkan penilaian klinis pada pasien VAP yaitu demam, takikardi, batuk, perubahan warna sputum. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan jumlah leukosit dalam darah dan pada rontgent didapatkan gambaran infiltrat baru atau persisten. Adapun diagnosis VAP ditentukan berdasarkan tiga komponen tanda infeksi sistemik yaitu demam, takikardi dan leukositosis yang disertai dengan gambaran infiltrat baru ataupun perburukan di foto toraks dan penemuan bakteri penyebab infeksi paru.

Bundles pada pencegahan dan Pengendalian VAP sebagai berikut:

1. Membersikan tangan setiap akan melakukan kegiatan terhadap pasien yaitu dengan menggunakan lima momen kebersihan tangan.

2. Posisikan tempat tidur antara 30-45Obila tidak ada kontra indikasi misalnya trauma kepala ataupun cedera tulang belakang.

3. Menjaga kebersihan mulut atau oral hygiene setiap 2-4 jam dengan menggunakan bahan dasar anti septik clorhexidine 0,02% dan dilakukan gosok gigi setiap 12 jam untuk mencegah timbulnya flaque pada gigi karena flaque merupakan media tumbuh kembang bakteri patogen yang pada akhirnya akan masuk ke dalam paru pasien.

4. Manajemen sekresi oroparingeal dan trakeal yaitu:

a. Suctioning bila dibutuhkan saja dengan memperhatikanteknik aseptik bila harus melakukan tindakan tersebut.
b. Petugas yang melakukan suctioningpada pasien yang terpasang ventilator menggunakan alat pelindung diri (APD).
c. Gunakan kateter suctionsekali pakai.
d. Tidak sering membuka selang/tubing ventilator.
e. Perhatikan kelembaban pada humidifire ventilator.
f. Tubing ventilator diganti bila kotor.

5.  Melakukan pengkajian setiap hari ‘sedasi dan extubasi”:

a. Melakukan pengkajian penggunaan obat sedasi dan dosis obat tersebut.

b. Melakukan pengkajian secara rutin akan respon pasien terhadap penggunaan obat sedasi tersebut. Bangunkan pasien setiap hari dan menilai responnya untuk melihat apakah sudah dapat dilakukan penyapihan modus pemberian ventilasi.

6. Peptic ulcer disease Prophylaxis diberikan pada pasien-pasiendengan risiko tinggi.

7. Berikan Deep Vein Trombosis (DVT)

 

B. Infeksi Aliran Darah (Iad).

Infeksi Aliran Darah (Blood Stream Infection/BSI) dapat terjadi pada pasien yang menggunakan alat sentral intra vaskuler (CVC Line) setelah 48 jam dan ditemukan tanda atau gejala infeksi yang dibuktikan dengan hasil kultur positif bakteri patogen yang tidak berhubungan dengan infeksi pada organ tubuh yang lain dan bukan infeksi sekunder, dan disebut sebagai Central Line Associated Blood Stream Infection (CLABSI).

Gambar 36. Alur kemungkinan terjadinya infeksi melalui aliran darah.

 

Bundles mencegah Infeksi Aliran Darah (IAD), sebagai berikut:

1, Melakukan prosedur kebersihan tangan dengan menggunakan sabun dan air atau cairan antiseptik berbasis alkohol, pada saat antara lain:

a. Sebelum dan setelah meraba area insersi kateter.
b. Sebelum dan setelah melakukan persiapan pemasangan intra vena.
c. Sebelum dan setelah melakukan palpasi area insersi.
d. Sebelum dan setelah memasukan, mengganti, mengakses, memperbaiki atau dressing.
e. Ketika tangan diduga terkontaminasi atau kotor.

f. Sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan invasif.
g. Sebelum menggunakan dan setelah melepas sarung tangan.

 

2,  Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)

Penggunaan APD pada tindakan invasif (tindakan membuka kulit dan pembuluh darah) direkomendasikan pada saat:
a) Pada tindakan pemasangan alat intra vena sentral maka APD yang harus digunakan adalah topi, masker, gaun steril dan sarung tangan steril. APD ini harus dikenakan oleh petugas yang terkait memasang atau membantu dalam proses pemasangan central line.
b) Penutup area pasien dari kepala sampai kaki dengan kain steril dengan lubang kecil yang digunakan untuk area insersi.
c) Kenakan sarung tangan bersih, bukan steril untuk pemasanagan kateter intra vena perifer.
d) Gunakan sarung tangan baru jika terjadi pergantian kateter yang diduga terkontaminasi.
e) Gunakan sarung tangan bersih atau steril jika melakukan perbaikan (dressing) kateter intra vena.

3, Antiseptik Kulit.

Bersihkan area kulit disekitar insersi dengan menggunakan cairan antiseptik (alkohol 70% atau larutan klorheksidin glukonat alkohol 2-4%) dan biarkan antiseptik mengering sebelum dilakukan penusukan/insersi kateter. Antiseptik adalah zat yang biasa digunakan untuk menghambat pertumbuhan dan membunuh mikroorganisme berbahaya (patogenik) yang terdapat pada permukaan tubuh luar makhluk hidup/jaringan hidup atau kulit untuk mengurangi kemungkinan infeksi. Penggunaan cairan antiseptik dilakukan segera sebelum dilakukan insersi mengingat sifat cairan yang mudah menguap dan lakukan swab dengan posisi melingkar dari area tengah keluar.

Persyaratan memilih cairan antiseptik antara lain:

a) Aksi yang cepat dan aksi mematikan yang berkelanjutan,
b) Tidak menyebabkan iritasi pada jaringan ketika digunakan,
c) Non-alergi terhadap subjek,
d) Tidak ada toksisitas sistemik (tidak diserap)
e) Tetap aktif dengan adanya cairan tubuh misalnya: darah atau nanah.

 

4, Pemilihan lokasi insersi kateter.

Pemasangan kateter vena sentral sebaiknya mempertimbangkan faktor risiko yang akan terjadi dan pemilihan lokasi insersi dilakukan dengan mempertimbangkan risiko yang paling rendah. Vena subklavia adalah pilihan yang berisiko rendah untuk kateternon-tunneled catheter pada orang dewasa.

a) Pertimbangkan risiko dan manfaat pemasangan kateter vena sentral untuk mengurangi komplikasi infeksi terhadap risiko komplikasi mekanik (misalnya, pneumotoraks, tusukan arteri subclavia, hemotoraks, trombosis, emboli udara, dan lain-lain).

b) Hindari menggunakan vena femoralis untuk akses vena sentral pada pasien dewasa dan sebaiknya menggunakan vena subclavia untuk mempermudah penempatan kateter vena sentral.

c) hindari penggunaan vena subclavia pada pasien hemodialisis dan penyakit ginjal kronis.

d) Gunakan panduan ultra soundsaat memasang kateter vena sentral.

e) Gunakan CVC dengan jumlah minimum portatau lumen penting untuk pengelolaan pasien.

f) Segera lepaskan kateter jika sudah tidak ada indikasi lagi.

 

5, Observasi rutin kateter vena sentral setiap hari.

Pasien yang terpasang kateter vena sentral dilakukan pengawasan rutin setiap hari dan segera lepaskan jika sudah tidak ada indikasi lagi karena semakin lama alat intravaskuler terpasang maka semakin berisiko terjadi infeksi. Beberapa rekomendasi dalam pemakaian alat intravaskular sebagai berikut:

1) Pendidikan dan Pelatihan Petugas Medis.

Laksanakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan bagi petugas medis yang materinya menyangkut indikasi pemakaian alat intravaskuler, prosedur pemasangan kateter, pemeliharaan peralatan intravaskuler dan pencegahan infeksi saluran darah sehubungan dengan pemakaian kateter. Metode audiovisual dapat digunakan sebagai alat bantu yang baik dalam pendidikan.

2) Surveilans infeksi aliran darah.

a) Laksanakan surveilans untuk menentukan angka infeksi masing-masing jenis alat, untuk memonitor kecenderungan angka-angka tersebut dan untuk mengetahui kekurangan-kekurangan dalam praktek pengendalian infeksi.

b) Raba dengan tangan (palpasi) setiap hari lokasi pemasangan kateter melalui perban untuk mengetahui adanya pembengkakan.

c) Periksa secara visual lokasi pemasangan kateter untuk mengetahui apakah ada pembengkakan, demam tanpa adanya penyebab yang jelas, atau gejala infeksi lokal atau infeksi bakterimia.

d) Pada pasien yang memakai perban tebal sehingga susah diraba atau dilihat, lepas perban terlebih dahulu, periksa secara visual setiap hari dan pasang perban baru.

e) Catat tanggal dan waktu pemasangan kateter di lokasi yang dapat dilihat dengan jelas.

3) Kebersihan tangan.

Kebersihan tangan dilakukan sebelum dan sesudah palpasi, pemasangan alat intravaskuler, penggantian alat intravaskuler, atau memasang perban.

4) Penggunaan APD, Pemasangan dan Perawatan Kateter.

a) Gunakan sarung tangan pada saat memasang alat intravaskuler seperti dalam standard BloodbornePathogens yang dikeluarkan oleh Occupational Safety and Health Administration (OSHA).

b) Gunakan sarung tangan saat mengganti perban alat intravaskuler.

5) Pemasangan Kateter.

Jangan menyingkat prosedur pemasangan kateter yang sudah ditentukan.

6) Perawatan Luka Kateterisasi.

a) Antiseptik Kulit

1) Sebelum pemasangan kateter, bersihkan kulit di lokasi dengan antiseptik yang sesuai, biarkan antiseptik mengering pada lokasi sebelum memasang.
2) Bila dipakai iodine tinctureuntuk membersihkan kulit sebelum pemasangan kateter, maka harus dibilas dengan alkohol.
3) Jangan melakukan palpasi pada lokasi setelah kulit dibersihkan dengan antiseptik (lokasi dianggap daerah).
4) Perban Kateter
– Gunakan kasa steril atau perban transparan untuk menutup lokasi pemasangan kateter.
– Ganti perban bila alat dilepas atau diganti, atau bila perban basah, longgar atau kotor. Ganti perban lebih sering bagi pasien diaphoretic.
– Hindari sentuhan yang mengkontaminasi lokasi kateter saat mengganti perban.

b)  Pemilihan dan Penggantian Alat Intravaskuler

1) Pilih alat yang risiko komplikasinya relatif rendah dan harganya paling murah yang dapat digunakan untuk terapi intravena dengan jenis dan jangka waktu yang sesuai. Keberuntungan penggantian alat sesuai dengan jadwal yang direkomendasikan untuk mengurangi komplikasi infeksi harus dipertimbangkan dengan mengingat komplikasi mekanis dan keterbatasan alternatif lokasi pemasangan. Keputusan yang diambil mengenai jenis alat dan frekuensi penggantiannya harus melihat kasus per kasus.

2) Lepas semua jenis peralatan intravaskuler bila sudah tidak ada indikasi klinis.

c) Pengganti Perlengkapan dan Cairan Intra Vena

1) Set Perlengkapan

Secara umum, set perlengkapan intravaskular terdiri atas seluruh bagian mulai dari ujung selang yang masuk ke kontainer cairan infus sampai ke hubungan alat vaskuler. Namun kadang-kadang dapat dipasang selang penghubung pendek pada kateter dan dianggap sebagai bagian dari kateter untuk memudahkan dijalankannya tehnik saat mengganti set perlengkapan. Ganti selang penghubung tersebut bila alat vaskuler diganti.
– Ganti selang IV, termasuk selang piggybackdan stopcock, dengan interval yang tidak kurang dari 72 jam, kecuali bila ada indikasi klinis.
– Belum ada rekomendasi mengenai frekuensi penggantian selang IV yang digunakan untuk infuseintermittent.
– Ganti selang yang dipakai untuk memasukkan darah, komponen darah atau emulsi lemak dalam 24 jam dari diawalinya infus.

2) Cairan Parentral.

– Rekomendasi tentang waktu pemakaian cairan IV, termasuk juga cairan nutrisi parentral yang tidak mengandung lemak sekurang-kurangnya 96 jam.
– Infus harus diselesaikan dalam 24 jam untuk satu botol cairan parentral yang mengandung lemak.
– Bila hanya emulsi lemak yang diberikan, selesaikan infus dalam 12 jam setelah botol emulsi mulai digunakan.

7) Port Injeksi Intravena

Bersihkan port injeksi dengan alkohol 70 % atau povidone-iodine sebelum mengakses sistem.

8) Persiapan dan Pengendalian Mutu Campuran Larutan Intravena

a) Campurkan seluruh cairan perentral di bagian farmasi dalam Laminar-flow hoodmenggunakan tehnik aseptik.

b) Periksa semua kontainer cairan parentral, apakah ada kekeruhan, kebocoran, keretakan, partikel dan tanggal kedaluarsa dari pabrik sebelum penggunaan.

c) Pakai vial dosis tunggal aditif parenteral atau obat-obatan bilamana mungkin.

d) Bila harus menggunakan vial multi dosis

⁻  Dinginkan dalam kulkas vial multi dosis yang dibuka, bila direkomendasikan oleh pabrik.
⁻ Bersihkan karet penutup vial multi dosis dengan alkohol sebelum menusukkan alat ke vial.
– Gunakan alat steril setiap kali akan mengambil cairan dari vial multi dosis, dan hindari kontaminasi alat sebelum menembus karet vial.
– Buang vial multi dosis bila sudah kosong, bila dicurigai atau terlihat adanya kontaminasi, atau bila telah mencapai tanggal kedaluarsa.

9) Filtre In Line : Jangan digunakan secara rutin untuk pengendalian infeksi.

10) Petugas Terapi Intravena : Tugaskan personel yang telah untuk pemasangan dan pemeliharaan peralatan intravaskuler.

11) Alat Intravaskuler Tanpa Jarum : Belum ada rekomendasi mengenai pemakaian, pemeliharaan atau frekuensi penggantian IV tanpa jarum.

12) Profilaksis Antimikroba : Jangan memberikan antimikroba sebagai prosedur rutin sebelum pemasangan atau selama pemakaian alat intravaskuler untuk mencegah kolonisasi kateter atau infeksi bakterimia.

 

C, Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Saluran Kemih (Isk).

1) Diagnosis Infeksi Saluran Kemih.

a) Urin Kateter terpasang ≥ 48 jam.

b) Gejala klinis: demam, sakit pada suprapubik dan nyeri pada sudut costovertebra.

c) Kultur urin positif ≥ 105Coloni Forming Unit (CFU) dengan 1 atau 2 jenis mikroorganisme dan Nitrit dan/atau leukosit esterase positif dengan carik celup (dipstick).

2) Faktor risiko Infeksi Saluran Kemih (ISK).

Diagnosis ISK akan sulit dilakukan pada pasien dengan pemasangan kateter jangka panjang, karena bakteri tersebut sudah berkolonisasi, oleh karena itu penegakan diagnosa infeksi dilakukan dengan melihat tanda klinis pasien sebagai acuan selain hasil biakan kuman dengan jumlah>102 – 103 cfu/ml dianggap sebagai indikasi infeksi.

a) Faktor risiko tersebut antara lain:

– Lama pemasangan kateter > 6 – 30 hari berisiko terjadi infeksi,
– Gender wanita,
– Diabetes, malnutrisi, renal insufficiency,
– Monitoring urine out put,
– Posisi drainage kateter lebih rendah dari urine bag,
– Kontaminasi selama pemasangan kateter urin,

– Inkontinensia fekal (kontaminasi E.coli pada wanita),
– Rusaknya sirkuit kateter urin.

b) Komponen kateter urin

– Materi kateter: Latex, Silicone, Silicone-elastomer,Hydrogel-coated, Antimicrobial-coated, Plastic.
– Ukuran kateter : 14 – 18 French (French adalah skala kateter yang digunakan dengan mengukur lingkar luar kateter).

– Balon kateter: diisi cairan 30 cc.
– Kantong urin dengan ukuran 350 – 750 cc.

c) Indikasi Pemasangan Kateter Urin Menetap.

– Retensi urin akut atau obstruksi,
– Tindakan operasi tertentu,
– Membantu penyembuhan perinium dan luka sakral pada pasien inkontinensia,
– Pasien bedrestdengan perawatan paliatif,
– Pasien immobilisasi dengan trauma atau operasi,
– Pengukuran urine out putpada pasien kritis.

d) Prosedur Pemasangan Kateter Urin Menetap.

Prosedur pemasangan urin kateter menetapdilakukan dengan tehnik aseptik, sebelum dimulai periksa semua peralatan kesehatan yang dibutuhkan yang terdiri dari :

– Sarung tangan steril,
– Antiseptik yang non toxic,
– Swab atau cotton wool,
– Handuk kertas steril (dok steril),

– Gel lubrikasi anastesi,
– Katater urin sesuai ukuran,
– Urine bag,
– Syringe spuite dengan cairanaquabidest atau saline untuk mengisi balon kateter.

“Sebelum memulai prosedur lakukan kebersihan tangan menggunakan cairan antiseptik atau alkohol handrubs, keringkan tangan dan gunakan sarung tangan steril”

Kateterisasi saluran kemih sebaiknya dilakukan jika ada indikasi klinis yang memerlukan tidakan spesifik penggunaan urine kateter, karena kateterisasi urine akan menimbulkan dampak risiko infeksi pada saluran kemih. Penggunaan metode saluran urine sistem tertutup telah terbukti nyata mengurangi risiko kejadian infeksi. Teknik aseptik yang dilakukan dengan benar sangat penting dalam pemasangan dan perawatan urine kateter, dan kebersihan tangan merupakan metode pertahanan utama terhadap risiko kontaminasi bakteri penyebab infeksi bakteri sekunder pada saat pemasangan kateter. Kewaspadaan standar harus dipertahankan saat kontak dengan urine dan atau cairan tubuh lainnya. Sistim gravitasi perlu diperhatikan dalam sistim drainase dan pencegahan aliran balik urine, sehingga pastikan bahwa urine bag selalu berada pada posisi lebih rendah dari uretra dengan mengikatkannya pada tempat tidur dan tidak terletak dilantai serta hindari terjadi tekukan pada saluran kateter urine.

3) Bundles Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Saluran Kemih:

a) Pemasangan urine kateter digunakan hanya sesuai indikasi Pemasangan kateter urine digunakan hanya sesuai indikasi yang sangat diperlukan seperti adanya retensi urine, obstruksi kandung kemih, tindakan operasi tertentu, pasien bedrest, monitoringurine out put. jika masih dapat dilakukan tindakan lain maka pertimbangkan untuk pemakaian kondom atau pemasangan intermitten. Lepaskan kateter urine sesegera mungkin jika sudah tidak sesuai indikasi lagi.

b) Lakukan kebersihan tangan
Kebersihan tangan dilakukan dengan mematuhi 6 (enam) langkah melakukan kebersihan tangan, untuk mencegah terjadi kontaminasi silang dari tangan petugas saat melakukan pemasangan urine kateter.

c) Teknik insersi
Teknik aseptik perlu dilakukan untuk mencegah kontaminasi bakteri pada saat pemasangan kateter dan gunakan peralatan steril dan sekali pakai pada peralatan kesehatan sesuai ketentuan. Sebaiknya pemasangan urine kateter dilakukan oleh orang yang ahli atau terampil.

d) Pengambilan spesimen
Gunakan sarung tangan steril dengan tehnik aseptik. Permukaan selang kateter swab alkohol kemudian tusuk kateter dengan jarum suntik untuk pengambilan sample urine (jangan membuka kateter untuk mengambil sample urine), jangan mengambilsample urine dari urine bag. Pengambilan sample urine dengan indwelling kateter diambil hanya bila ada indikasi klinis.

e) Pemeliharaan kateter urine
Pasien dengan menggunakan kateter urine seharus dilakukan perawatan kateter dengan mempertahankan kesterilan sistim drainase tertutup, lakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah memanipulasi kateter, hindari sedikit mungkin melakukan buka tutup urine kateter karena akan menyebabkan masuknya bakteri, hindari meletakannya di lantai, kosongkan urine bag secara teratur dan hindari kontaminasi bakteri. Menjaga posisi urine bag lebih rendah dari pada kandung kemih, hindari irigasi rutin, lakukan perawatan meatus dan jika terjadi kerusakan atau kebocoran pada kateter lakukan perbaikan dengan tehnik aseptik.

f) Melepaskan kateter

Sebelum membuka kateter urine keluarkan cairan dari balon terlebih dahulu, pastikan balon sudah mengempes sebelum ditarik untuk mencegah trauma, tunggu selama 30 detik dan biarkan cairan mengalir mengikuti gaya gravitasi sebelum menarik kateter untuk dilepaskan.

 

D, Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Daerah Operasi (IDO).

Pengendalian Infeksi Daerah Operasi (IDO) atau Surgical Site Infections (SSI) adalah suatu cara yang dilakukan untuk mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi setelah tindakan operasi, misalnyaoperasi mata.

Risiko Infeksi daerah Operasi = ( Jumlah bakteri yang masuk X virelensi ) / resistensi pasien.

Paling banyak infeksi daerah operasi bersumber dari patogen flora endogenous kulit pasien, membrane mukosa. Bila membrane mukosa atau kulit di insisi, jaringan tereksposur risiko dengan flora endogenous. Selain itu terdapat sumber exogenous dari infeksi daerah operasi. Sumber exogenous tersebut adalah:

1) Tim bedah,
2) Lingkungan ruang operasi,
3) Peralatan, instrumen dan alat kesehatan,
4) Kolonisasi mikroorganisme,
5) Daya tahan tubuh lemah,
6) Lama rawat inap pra bedah.

 

Kriteria Infeksi Daerah Operasi

1) Infeksi Daerah Operasi Superfisial

Infeksi daerah operasi superfisial harus memenuhi paling sedikit satu kriteria berikut ini:

a) Infeksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca bedah dan hanya meliputi kulit, subkutan atau jaringan lain diatas fascia.

b) Terdapat paling sedikit satu keadaan berikut:

– Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia, – Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara aseptik,
– Terdapat tanda–tanda peradangan (paling sedikit terdapat satu dari tanda-tanda infeksi berikut: nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal), kecuali jika hasil biakan negatif.
– Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.

2) Infeksi Daerah Operasi Profunda/Deep Incisional

Infeksi daerah operasi profunda harus memenuhi paling sedikit satu kriteria berikut ini:

a) Infeksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca bedah atau sampai satu tahun pasca bedah (bila ada implant berupa non human derived implant yang dipasang permanan) dan meliputijaringan lunak yang dalam (misal lapisan fascia dan otot) dari insisi.

b) Terdapat paling sedikit satu keadaan berikut:

– Pus keluar dari luka insisi dalam tetapi bukan berasal dari komponen organ/rongga dari daerah pembedahan.
– Insisi dalam secara spontan mengalami dehisens atau dengan sengaja dibuka oleh ahli bedah bila pasien mempunyai paling sedikit satu dari tanda-tanda atau gejala-gejala berikut: demam (> 38ºC) atau nyeri lokal, terkecuali biakan insisi negatif.
– Ditemukan abses atau bukti lain adanya infeksi yang mengenai insisi dalam pada pemeriksaan langsung, waktu pembedahan ulang, atau dengan pemeriksaan histopatologis atau radiologis.
– Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.

 

3) Infeksi Daerah Operasi Organ/Rongga.

Infeksi daerah operasi organ/rongga memiliki kriteria sebagai berikut:

a) Infeksi timbul dalam waktu 30 hari setelah prosedur pembedahan, bila tidak dipasang implantatau dalam waktu satu tahun bila dipasang implant dan infeksi tampaknya ada hubungannya dengan prosedur pembedahan.

b) Infeksi tidak mengenai bagian tubuh manapun, kecuali insisi kulit, fascia atau lapisan lapisan otot yang dibuka atau dimanipulasi selama prosedur pembedahan.

Pasien paling sedikit menunjukkan satu gejala berikut:

a) Drainase purulen dari drain yang dipasang melalui luka tusuk ke dalam organ/rongga.

b) Diisolasi kuman dari biakan yang diambil secara aseptik dari cairan atau jaringan dari dalam organ atau rongga:

– Abses atau bukti lain adanya infeksi yang mengenai organ/rongga yang ditemukan pada pemeriksaan langsung waktu pembedahan ulang atau dengan pemeriksaan histopatologis atau radiologis.
– Dokter menyatakan sebagai IDO organ/rongga.

Pencegahan infeksi daerah operasi terdiri dari pencegahan infeksi sebelum operasi (pra bedah), pencegahan infeksi selama operasi dan pencegahan infeksi setelah operasi.

1) Pencegahan Infeksi Sebelum Operasi (Pra Bedah)

Persiapan pasien sebelum operasi :

– Jika ditemukan ada tanda-tanda infeksi, sembuhkan terlebih dahulu infeksi nya sebelum hari operasi elektif, dan jika perlu tunda hari operasi sampai infeksi tersebut sembuh.
– Jangan mencukur rambut, kecuali bila rambut terdapat pada sekitar daerah operasi dan atau akan menggangu jalannya operasi.
– Bila diperlukan mencukur rambut, lakukan di kamar bedah beberapa saat sebelum operasi dan sebaiknya menggunakan pencukur listrik (Bila tidak ada pencukur listrik gunakan silet baru).
– Kendalikan kadar gula darah pada pasien diabetes dan hindari kadar gula darah yang terlalu rendah sebelum operasi.
– Sarankan pasien untuk berhenti merokok, minimun 30 hari sebelum hari elektif operasi.
– Mandikan pasien dengan zat antiseptik malam hari sebelum hari operasi.
– Cuci dan bersihkan lokasi pembedahan dan sekitarnya untuk menghilangkan kontaminasi sebelum mengadakan persiapan kulit dengan anti septik.
– Gunakan antiseptik kulit yang sesuai untuk persiapan kulit.
– Oleskan antiseptik pada kulit dengan gerakan melingkar mulai dari bagian tengah menuju ke arah luar. Daerah yang dipersiapkan haruslah cukup luas untuk memperbesar insisi, jika diperlukan membuat insisi baru atau memasang drain bila diperlukan.
– Masa rawat inap sebelum operasi diusahakan sesingkat mungkin dan cukup waktu untuk persiapan operasi yang memadai.
– Belum ada rekomendasi mengenai penghentian atau pengurangan steroid sistemik sebelum operasi.
– Belum ada rekomendasi mengenai makanan tambahan yang berhubungan dengan pencegahan infeksi untuk pra bedah.
– Belum ada rekomendasi untuk memberikan mupirocin melalui lubang hidung untuk mencegah IDO.
– Belum ada rekomendasi untuk mengusahakan oksigenisasi pada luka untuk mencegah IDO.

b) Antiseptik tangan dan lengan untuk tim bedah

– Jaga agar kuku selalu pendek dan jangan memakai kuku palsu.
– Lakukan kebersihan tangan bedah (surgical scrub) dengan antiseptik yang sesuai. Cuci tangan dan lengan sampai ke siku.
– Setelah cuci tangan, lengan harus tetap mengarah ke atas dan di jauhkan dari tubuh supaya air mengalir dari ujung jari ke siku. Keringkan tangan dengan handuk steril dan kemudian pakailah gaun dan sarung tangan.
– Bersihkan sela-sela dibawah kuku setiap hari sebelum cuci tangan bedah yang pertama.
– Jangan memakai perhiasan di tangan atau lengan.
– Tidak ada rekomendasi mengenai pemakaian cat kuku, namun sebaiknya tidak memakai.

c) Tim bedah yang terinfeksi atau terkolonisasi

– Didiklah dan biasakan anggota tim bedah agar melapor jika mempunyai tanda dan gejala penyakit infeksi dan segera melapor kepada petugas pelayan kesehatan karyawan.
– Susun satu kebijakan mengenai perawatan pasien bila karyawan mengidap infeksi yang kemungkinan dapat menular. Kebijakan ini mencakup:

-) Tanggung jawab karyawan untuk menggunakan jasa pelayanan medis karyawan dan melaporkan penyakitnya.
-) Pelarangan bekerja.
-) Ijin untuk kembali bekerja setelah sembuh penyakitnya.
-) Petugas yang berwewenang untuk melakukan pelarangan bekerja.

– Ambil sampel untuk kultur dan berikan larangan bekerja untuk anggota tim bedah yang memiliki luka pada kulit, hingga infeksi sembuh atau menerima terapi yang memadai.

– Bagi anggota tim bedah yang terkolonisasi mikroorganisme seperti AureusBagi anggota tim bedah yang terkolonisasi mikroorganisme seperti S. Aureus atau Streptococcus grup A tidak perlu dilarang bekerja, kecuali bila ada hubungan epidemiologis dengan penyebaran mikroorganisme tersebut di rumah sakit.

2) Pencegahan Infeksi Selama Operasi

a) Ventilasi

-) Pertahankan tekanan lebih positif dalam kamar bedah dibandingkan dengan koridor dan ruangan di sekitarnya.
-) Pertahankan minimun 15 kali pergantian udara per jam, dengan minimun 3 di antaranya adalah udara segar.
-) Semua udara harus disaring, baik udara segar maupun udara hasil resirkulasi.
-) Semua udara masuk harus melalui langit-langit dan keluar melalui dekat lantai.
-) Jangan menggunakan fogging dan sinar ultraviolet di kamar bedah untuk mencegah infeksi IDO.
– )Pintu kamar bedah harus selalu tertutup, kecuali bila dibutuhkan untuk lewatnya peralatan, petugas dan pasien.
-) Batasi jumlah orang yang masuk dalam kamar bedah.

b) Membersihkan dan disinfeksi permukaan lingkungan.

-) Bila tampak kotoran atau darah atau cairan tubuh lainnya pada permukaan benda atau peralatan, gunakan disinfektan untuk membersihkannya sebelum operasi dimulai.
-) Tidak perlu mengadakan pembersihan khusus atau penutupan kamar bedah setelah selesai operasi kotor.
-) Jangan menggunakan keset berserabut untuk kamar bedah ataupun daerah sekitarnya.
-) Pel dan keringkan lantai kamar bedah dan disinfeksi permukaan lingkungan atau peralatan dalam kamar bedah setelah selesai operasi terakhir setiap harinya dengan disinfektan.
-) Tidak ada rekomendasi mengenai disinfeksi permukaan lingkungan atau peralatan dalam kamar bedah di antara dua operasi bila tidak tampak adanya kotoran.

 

c) Sterilisasi instrumen kamar bedah

-) Sterilkan semua instrumen bedah sesuai petunjuk.
– ) Laksanakan sterilisasi kilat hanya untuk instrumen yang harus segera digunakan seperti instrumen yang jatuh tidak sengaja saat operasi berlangsung. Jangan melaksanakan sterilisasi kilat dengan alasan kepraktisan, untuk menghemat pembelian instrumen baru atau untuk menghemat waktu.

 

d) Pakaian bedah dan drape.

-) Pakai masker bedah dan tutupi mulut dan hidung secara menyeluruh bila memasuki kamar bedah saat operasi akan di mulai atau sedang berjalan, atau instrumen steril sedang dalam keadaan terbuka. Pakai masker bedah selama operasi berlangsung.
-) Pakai tutup kepala untuk menutupi rambut di kepala dan wajah secara menyeluruh bila memasuki kamar bedah (semua rambut yang ada di kepala dan wajah harus tertutup).
-) Jangan menggunakan pembungkus sepatu untuk mencegah IDO.
-) Bagi anggota tim bedah yang telah cuci tangan bedah, pakailah sarung tangan steril. Sarung tangan dipakai setelah memakai gaun steril.
-) Gunakan gaun dan drape yang kedap air.
-) Gantilah gaun bila tampak kotor, terkontaminasi percikan cairan tubuh pasien.
-) Sebaiknya gunakan gaun yang dispossable.

 

e) Teknik aseptik dan bedah.

-)Lakukan tehnik aseptik saat memasukkan peralatan intravaskuler (CVP), kateter anastesi spinal atau epidural, atau bila menuang atau menyiapkan obat-obatan intravena.
-) Siapkan peralatan dan larutan steril sesaat sebelum penggunaan.
-) Perlakukan jaringan dengan lembut, lakukan hemostatis yang efektif, minimalkan jaringan mati atau ruang kosong (deadspace) pada lokasi operasi.
-) Biarkan luka operasi terbuka atau tertutup dengan tidak rapat, bila ahli bedah menganggap luka operasi tersebut sangat kotor atau terkontaminasi.
-) Bila diperlukan drainase, gunakan drain penghisap tertutup. Letakkan drain pada insisi yang terpisah dari insisi bedah. Lepas drain sesegera mungkin bila drain sudah tidak dibutuhkan lagi.

3) Pencegahan Infeksi Setelah Operasi

Perawatan luka setelah operasi:

a) Lindungi luka yang sudah dijahit dengan perban steril selama 24 sampai 48 jam paska bedah.

b) Lakukan Kebersihan tangan sesuai ketentuan: sebelum dan sesudah mengganti perban atau bersentuhan dengan luka operasi.

c) Bila perban harus diganti gunakan tehnik aseptik.

d) Berikan pendidikan pada pasien dan keluarganya mengenai perawatan luka operasi yang benar, gejala IDO dan pentingnya melaporkan gejala tersebut.

Catatan:

-) Belum ada rekomendasi mengenai perlunya menutup luka operasi yang sudah dijahit lebih dari 48 jam ataupun kapan waktu yang tepat untuk mulai diperbolehkan mandi dengan luka tanpa tutup.
– Beberapa dokter membiarkan luka insisi operasi yang bersih terbuka tanpa kasa, ternyata dari sudut penyembuhan hasilnya baik.
– Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa luka insisi operasi yang bersih dapat pulih dengan baik walaupun tanpa kasa.
– Belum ada terbukti tertulis yang mengatakan bertambahnya tingkat kemungkinan terjadinya infeksi bila luka dibiarkan terbuka tanpa kasa.
– Namun demikian masih banyak dokter tetap menutup luka operasi dengan kasa steril sesuai dengan prosedur pembedahan, dengan tujuan :

a) Menutupi luka terhadap mikroorganisme yang dari tangan.
b) Menyerap cairan yang meleleh keluar agar luka cepat kering.
c) Memberikan tekanan pada luka supaya dapat menahan perdarahan perdarahan superficial.
d) Melindungi ujung luka dari trauma lainnya.

Selain pencegahan infeksi daerah operasi diatas, pencegahan infeksi dapat di lakukan dengan penerapan bundles IDO yaitu :.

1) Pencukuran rambut, dilakukan jika mengganggu jalannya operasi dan dilakukan sesegera mungkin sebelum tindakan operasi.
2) Antibiotika profilaksis, diberikan satu jam sebelum tindakan operasi dan sesuai dengan empirik.
3) Temperatur tubuh, harus dalam kondisi normal.
4) Kadar gula darah, pertahankan kadar gula darah normal.

 

E, Penerapan PPI Terkait Hais Pada Beberapa Kasus.

1. Multi Drug Resistance Tuberculosis (MDR-TB).

Penularan MDR TB samaseperti penularan TB secara airborne, namun Mycobacterium Tuberculosis yang menjadi sumber penularan adalah kuman yang resisten terhadap pemberian obat anti tuberkulosis dengan Rifampicin dan Izoniazid.Tatacara PPI pada pasien MDR TB adalah mengikuti prinsip-prinsip kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi airborne harus selalu dilakukan dengan konsisten.Pada petugas medis wajib memakai masker respiratory particulate, pada saat memberikan pelayanan baik itu di poliklinik maunpun di ruang perawatan.Pasien yang terbukti MDR TB/suspek diwajibkan memakai masker bedah dimanapun berada dan melakukan etiket batuk.Perlu diajarkan pada pasien sampai mengerti dan bahaya menularkan pada orang-orang yang ada di sekitarnya. Pengobatan dengan pengawasan ketat minum obat adalah upaya penyakit ini bisa dicegah menularkan ke orang lain

 

2. Ebola Virus Disease.

Penyakit emerging disease sulit diprediksi apa yang akan muncul, namun pencegahan dan pengendalian infeksi akan selalu tergantung dengan pola transmisi dari penyakit yang muncul tersebut. Seperti kasus Ebola saat ini sedang mewabah di Afrika Barat, maka PPI pada kasus ini adalah kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi penyakit berdasarkan kontak. Pencegahan dengan memakai APD yang bisa melindungi petugas atau orang lain yang kontak dengan pasien Ebola. Adapun beberapa hal yang di rekomendasikan WHO untuk penyakit Ebola adalah sebagai berikut:

a) Penerapan kewaspadaan standar pada semua pasien terlepas dari gejala dan tanda yang ada.

b) Isolasi pasien suspek atau konfirmasi Ebola dalam ruangan tersendiri (single bed) atau jika tidak memungkinkan bisa di kohort dengan pasien diagnosis yang sama. Tidak boleh mencampurkan pasien suspek dan konfirmasi didalam satu kamar/ruangan. Pastikan aksesnya aman dan terbatas hanya untuk yang berkepentingan serta tersedianya alat-alat yang memadai khusus untuk pasien yang dirawat tersebut.

c) Perlu penunjukkan petugas khusus (terlatih) untuk penanganan kasus Ebola dengan tugas-tugas yang sudah dirincikan dengan baik.

d) Pastikan semua petugas atau pengunjung memakai APD yang lengkap saat memasuki ruangan dan melakukan kebersihan tangan (hand hygiene) secara teratur sesuai ‘five moments’ dari WHO. Adapun APD yang digunakan adalah minimal: sarung tangan, gaun, bootatau sepatu tertutup dilapis dengan shoe cover, masker, dan penutup mata (google atau face shield) untuk melindungi dari cipratan. Selalu lakukan ‘risk assessment’ untuk menentukan APD yang akandigunakan. (Tambahan: Beberapa rekan ahli menyarankan face shield karena lebih dapat  rekan ahli menyarankan face shield karena lebih dapat memberikan perlindungan dari percikan terhadap wajah dibandingkan dengan google yang hanya menutup bagian mata dan terkadang berembun sehingga kesulitan untuk melihat).

e) Pastikan suntikan dan prosedur flebotomi dilakukan dengan aman serta management limbah tajam. Limbah tajam ditempatkan pada kontainer khusus yang tahan tusukan.

f) Pastikan dilakukan pembersihan lingkungan yang potensial tercemar dengan baik, lakukan dekontaminasi pada permukaan alat yang dipakai, penanganan linen kotor serta sampah/limbah yang ada. Dalam proses ini, pastikan petugas yang melakukan kegiatan tersebut juga terlindungi dan menggunakan APD yang sesuai dan melakukan hand hygienesecara teratur.

g) Pastikan pengelolaan sampel di laboratorium dilakukan dengan aman.

h) Pastikan pengelolaan mayat dilakukan dengan prinsip pengendalian infeksi yang ketat sampai dengan pemakaman.

Lakukan evaluasi segera atau perawatan dan jika diperlukan dilakukan isolasi pada petugas kesehatan atau seseorang yang terpajan dengan darah atau cairan tubuhdari pasien suspek atau konfirmasi ebola.