ForNas BPJS Gol. 1

– 4 –

LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 328/MENKES/SK/IX/2013
TENTANG FORMULARIUM NASIONAL

FORMULARIUM NASIONAL

 

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN
TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 fentanil
inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak 
respon dengan opioid lainnya dan harus diberikan oleh
tim medis yang dapat melakukan resusitasi
patch : Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak
teratasi dengan analgetik opioid. Terapi harus dimulai
dari non opioid terlebih dahulu jika memungkinkan.
1. inj 0,05 mg/mL (i.v.)
2. patch 12,5 mcg/jam
3. patch 25 mcg/jam
4. patch 50 mcg/jam
2 kodein
1. tab 10 mg
2. tab 20 mg
3 morfin HCl
Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau
perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri
kanker yang tidak respon terhadap analgetik non
narkotik atau nyeri pada serangan jantung
1. tab 10 mg
2. tab SR 10 mg
3. tab SR 15 mg
4. inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)
4 petidin
1. inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)
Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri sedang
hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah
Tidak digunakan untuk nyeri kanker.

 

– 5 –

 

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN
TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
5 sufentanil
1. inj 5 mcg/mL (i.v.)
Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter
anestesi
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat
1. kaps 250 mg
2. kaps 500 mg

 

– 6 –

 

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN
TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
2 ibuprofen
1. tab 200 mg
2. tab 400 mg
3. sir 100 mg/5 mL
4. sir 200 mg/5 mL
3 ketoprofen
1. sup 100 mg
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang
tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.
Pemberian maksimal 3 hari.
4 ketorolak
1. inj 30 mg/mL
Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang
tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.
Pemberian maksimal 2 hari.
5 natrium diklofenak
1. tab 25 mg
2. tab 50 mg
6 parasetamol
1. tab 500 mg
2. sir 120 mg/5 mL
3. tts 60 mg/0,6 mL
4. drips (infus) 1000 mg/100 mL
Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan
antipiretik berkelanjutan.
7 tramadol
1. inj 50 mg/mL
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat pasca operasi
yang tidak dapat menggunakan analgesik oral.
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol
Tidak untuk nyeri akut.
1. tab 100 mg
2. tab 300 mg
2 kolkisin
1. tab 500 mcg
3 probenesid
1. tab 500 mg
2. ANESTETIK