Pedoman Pelayanan Panitia / Komite Keselamatan Pasien

Pedoman Pelayanan Panitia / Komite Keselamatan Pasien

DAFTAR ISI

  • BAB I. Pendahuluan
    • 1.1. Latar Belakang
    • 1.2. Tujuan Pedoman
    • 1.3. Ruang Lingkup Pelayanan
    • 1.4. Batasan Operasional
    • 1.5. Landasan Hukum
  • BAB II. Standar Ketenagaan
    • 2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
    • 2.2. Distribusi Ketenagaan
    • 2.3. Pengaturan Jaga
  • BAB III. Standar Fasilitas
    • 3.1. Denah Ruang
    • 3.2. Standar Fasilitas
  • BAB IV. Tata Laksana Pelayanan
    • 4.1. Pengembangan Program Keselamatan Pasien
    • 4.2. Penyusunan Kebijakan Dan Prosedur Terkait Dengan Program Keselamatan Pasien
    • 4.3. Motivasi, Edukasi, Konsultasi, Monitoring Dan Evaluasi Terapan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
    • 4.4. Pendidikan Dan Pelatihan Internal Rumah Sakit Terkait Keselamatan Pasien.
    • 4.5. Pencatatan, Pelaporan Insiden, Analisa Insiden, Mengembangkan Solusi Untuk Pembelajaran.
      • 4.5.1. Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Internal RS.
      • 4.5.2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Ke Tim KKPRS Nasional.
    • 4.6. Membuat Laporan Kegiatan Kepada Kepala Rumah Sakit.
    • BAB V. Logistik.
    • BAB VI. Keselamatan Pasien.
    • BAB VII. Keselamatan Kerja.
    • BAB VIII. Pengendalian Mutu.
      • 8.1. Indikator Keselamatan Pasien.
    • BAB IX. Penutup.

 

 

BAB I PENDAHULUAN.

1-1 LATAR BELAKANG.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit. Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan – khususnya di rumah sakit – menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.

Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya KTD.

Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak: „TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD
(adverse event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.

Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di RS TERAKREDITASI perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan RS TERAKREDITASI terutama didalam melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.

 

1-2. TUJUAN PEDOMAN.

Sebagai Pedoman bagi manajemen RS TERAKREDITASI untuk dapat melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, dalam bentuk pencapaian:
• Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
• Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
• Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
• Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

1-3. RUANG LINGKUP PELAYANAN.
Pedoman ini diterapkan kepada seluruh jajaran pegawai RS TERAKREDITASI , yaitu Direktur, Wakil Direktur, Kepala Instalasi dan Kepala Bagian, Manajer, dan seluruh karyawan.
Kewajiban dan Tanggung Jawab

a) Seluruh karyawan Rumah Sakit.
i. Memahami dan menerapkan pelayanan kesehatan yang dijiwai oleh budaya Keselamatan Pasien
ii. Melaporkan Insiden Keselamatan Pasien yang ditemui dalam bentuk penulisan Laporan Insiden Keselamatan Pasien.

b) Kepala Instalasi / Kepala Bagian.
i. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami dan melaksanakan pelayanan yang dijiwai oleh budaya Keselamatan Pasien.
ii. Menganalisis, menginvestigasi dan menindaklanjuti Insiden Keselamatan Pasien yang terkait dengan instalasi atau bagiannya.
iii. Berkoordinasi dengan Wakil Direktur, Manajer, kepala instalasi atau kepala bagian lain, dalam mengelola suatu Insiden Keselamatan Pasien.
iv. Mengevaluasi tindak lanjut dan solusi yang didapat dari analisis suatu insiden, dengan memantau terulangnya kembali insiden yang sama.

c) Direktur dan Wakil Direktur.
i. Memprioritaskan budaya Keselamatan Pasien dalam agenda pertemuan direksi serta pengambilan keputusan yang berlaku menyeluruh di RS TERAKREDITASI .
ii. Menerima rangkuman Laporan Insiden Keselamatan Pasien secara berkala.
iii. Menindaklanjuti Laporan Insiden Keselamatan Pasien dalam bentuk langkah-langkah perbaikan pelayanan kesehatan RS TERAKREDITASI secara terintegrasi dan komrehensif, yang dijiwai oleh budaya Keselamatan Pasien dan demi menunjang perbaikan mutu pelayanan kesehatan.

 

1-4 BATASAN OPERASIONAL.

1. Keselamatan : bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

2. Hazard/bahaya : adalah suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada pasien.

a. Keadaan.
Adalah semua factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “peristiwa keselamatan pasien/Patient safety event, agent atau personal”.
b. Agent.
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.

3. Harm/cedera.
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berubah fisik, psikologis dan social. Yang termasuk harm/cedera adalah: “Penyakit, cedera fisik/psikologis/social, penderitaan, cacad dan kematian”.

a. Penyakit/disease Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan
c. Penderitaan/suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan ketakutan
d. Cacad/disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau retriksi dalam pergaulan social yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

4. Keselamatan Pasien: bebas, bagi pasien, dari harm/cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis, social, penderitaan,cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan.

5. Keselamatan Pasien Rumah Sakit: suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risikodan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

6. Insiden Keselamatan Pasien: setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial Cedera.

7. Kejadian Tidak Diharapkan : adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

8. Kejadian Nyaris Cedera: adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

9. Kejadian Tidak Cedera : adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.

10. Kondisi Potensial Cedera : kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

11. Kejadian sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

12. Pelaporan insiden keselamatan pasien : suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.

13. Analisis Akar Masalah/root cause analysis (RCA) : adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

1-5 LANDASAN HUKUM.

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Negara RI Nomor 4431).
3. Undang-Undang Republik Indonesia No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691 tahun 2011 tentang keselamatan pasien Rumah Sakit
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No 382/Menkes/2007 ttg Pedoman PPI di RS dan Fas. Yankes Lainnya
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 875 / Menkes / SK / PER / VII / 2004 tentang penyusunan upaya pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 876 / Menkes / SK / PER / VII / 2004 Tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1204 / Menkes / SK
/ PER / XI / 2004 Tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1087 tahun 2010 Tentang Standar Kesehatan Dan Kesehatan Kerja Di Rumah Sakit.

BAB II STANDAR KETENAGAAN.

2-1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.
Kualifikasi Komite Keselamatan Pasien RS adalah : Tabel pola ketenagaan KKPRS

NAMA JABATAN

Pendidikan

SERTIFIKASI

JUMLAH KEBUTUHAN

Ketua KKPRS Dokter spesialis/umum Pelatihan dan seminar tentang Keselamatan Pasien

1

Sekertaris KKPRS D3 Pelatihan dan seminar tentang Keselamatan Pasien

1

Anggota KKPRS   Salah     satu    anggota adalah staff direksi RS

9

Champion Keselamatan Pasien tingkat unit (Manajer Madya) D3   Sesuai dengan jumlah unit

 

2-2 DISTRIBUSI KETENAGAAN.

Komite Keselamatan Pasien RS TERAKREDITASI terdiri dari 1 Ketua, 1 sekertaris, 9 anggota, dan Champion Keselamatan Pasien tingkat unit yang adalah manajer madya atau Kepala Unit masing-masing.

Ketua KKPRS adalah seorang dokter umum/spesialis, yang memiliki minat pada Budaya Keselamatan Pasien dan mempunyai kemampuan untuk memimpin, mengkoordinir, dan administrative.
Sekertaris KKPRS adalah seorang karyawan dengan pendidikan minimal D3, yang memiliki minat pada Budaya Keselamatan pasien dan terutama memiliki kemampuan kesekertariatan.
Anggota KKPRS adalah karyawan tetap yang dipilih mewakili disiplin ilmu yang ada dalam pelayanan kesehatan, yaitu keperawatan (rawat jalan, IGD, rawat inap, ICU, Kamar Operasi), Farmasi, dan disiplin ilmu lain yang dirasa perlu.

Champion Keselamatan Pasien tingkat unit adalah Kepala Unit yang telah ditunjuk di RS TERAKREDITASI , yang menjadi promotor pelaksanaan Budaya Keselamatan Pasien tingkat unit masing-masing.

2-3 PENGATURAN JAGA.
Komite KPRS terdiri dari 1 ketua, 1 sekertaris, 9 anggota, yang berdinas pukul 8.00-16.00 setiap hari senin-jumat, dan dapat dihubungi sewaktu-waktu bila diperlukan.

 

 

BAB 3 – STANDAR FASILITAS.

3-1 DENAH RUANG. (Ada pada lampiran).

3-2 STANDAR FASILITAS.
Sarana yang di perlukan adalah :
1 Ruang sekretariat.
2 Kursi.
3 Lemari penyimpanan berkas.
4 Telepon.
5 Whiteboard.
6 Alat tulis.

 

BAB 4 – TATA LAKSANA PELAYANAN.

Pelayanan Komite Keselamatan Pasien RS TERAKREDITASI meliputi:

  • Pengembangan Program Keselamatan Pasien.
  • Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan Program Keselamatan Pasien RS.
  • Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring), dan penilaian (evaluasi) tentang terapan program Keselamatan Pasien rumah sakit.
  • Koordinasi dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan orientasi dan pelatihan internal rumah sakit terkait topic keselamatan pasien.
  • Pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden, mengembangkan solusi untuk pembelajaran.
  • Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.

 

4-1 Pengembangan Program Keselamatan Pasien.

Pengembangan program keselamatan pasien dilakukan sesuai dengan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit yang terdiri dari:

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN.

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

Langkah penerapan:

A. Tingkat Rumah Sakit :
• RS TERAKREDITASI telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga
• RS TERAKREDITASI telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
• RS TERAKREDITASI telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian Keselamatan Pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
• Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
• Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di RS TERAKREDITASI untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat.

 

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di seluruh jajaran RS TERAKREDITASI .
Langkah penerapan :

A. Tingkat Rumah Sakit :
• Direksi bertanggung jawab atas Keselamatan Pasien.
• Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan Keselamatan Pasien.
• Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit.
• Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan pelatihan di RS TERAKREDITASI dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post test.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
• Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien.
• Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien.
• Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
• Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf.
• Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer RS TERAKREDITASI
• Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
• Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada Manajer terkait
• Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko rumah sakit
• Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut
• Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

 

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN.

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
• Sistem pelaporan insiden tingkat intern RS TERAKREDITASI diatur dalam suatu SPO pelaporan Insiden Keselamatan Pasien yang sifatnya berjenjang, rahasia, dan berorientasi pada pemecahan masalah.
• Sistem pelaporan insiden ke luar RS TERAKREDITASI sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan oleh PERSI, dimana RS TERAKREDITASI menjadi salah satu anggotanya.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN.

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
• RS TERAKREDITASI memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
• Seluruh staf RS TERAKREDITASI terkait harus mampu memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.
• Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
• Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
• Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat.
• Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya.

6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN.

Seluruh karyawan harus bersedia terlibat dalam kegiatan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
• Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
• Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
• Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
• Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN.

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
• Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi.
• Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang menjamin Keselamatan Pasien.
• Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
• Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
• Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden yang dilaporkan.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
• Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
• Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan pelaksanaannya.
• Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah Keselamatan Pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk menuju Keselamatan Pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.

4.2. Penyusunan Kebijakan Dan Prosedur Terkait Dengan Program Keselamatan Pasien.

Program Keselamatan Pasien di RS TERAKREDITASI mengacu pada program Keselamatan Pasien Nasional dan standar Keselamatan Pasien yang ditetapkan sebagai parameter mutu terkait akreditasi versi 2012.
Acuan yang dipakai RS TERAKREDITASI dalam membuat Kebijakan dan Prosedur terkait Program Keselamatan Pasien adalah:
1. Permenkes No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report)

4.3. Motivasi, Edukasi, Konsultasi, Monitoring Dan Evaluasi Terapan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Dalam melakukan pelayanan ini, Komite Keselamatan Pasien secara berkala berkoordinasi dengan seluruh jajaran pimpinan, dari tingkat Direksi, Kepala Komite, Manajer, dan Kepala Unit melalui:
1. Rapat Koordinasi, dilakukan tiap bulan, dengan agenda pelaporan kegiatan KKPRS, koordinasi dengan anggota rapat terkait, dan konsultasi untuk pengambilan kebijakan maupun revisi. Dihadiri oleh Direktur, Wakil Direktur, Kepala Komite.
2. Rapat Kerja, dilakukan tiap bulan, dengan agenda pelaporan kegiatan KKPRS, koordinasi dengan anggota rapat terkait, menerima laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan SPO terkait Keselamatan Pasien tingkat unit, dan capaian indicator Keselamatan Pasien yang telah ditetapkan. Dihadiri oleh Direktur, Wakil Direktur, dan Kepala Unit.
3. Pertemuan dan diskusi insidentil, melalui tatap muka maupun via telepon, dengan Direktur, Wakil Direktur, Ketua Komite, Kepala unit, dan pertemuan intern unit tertentu bila sewaktu- waktu dibutuhkan.

4.4. Pendidikan Dan Pelatihan Internal Rumah Sakit Terkait Keselamatan Pasien

Dalam melakukan kegiatan ini, KKPRS bekerja sama dengan bagian Diklat RS untuk pengaturan jadwal peserta pendidikan dan pelatihan internal. Topik yang dipilih adalah topic yang memerlukan sosialisasi dan pelatihan lebih lanjut kepada karyawan RS terkait permasalahan Keselamatan Pasien.
Minimal dalam satu tahun dilaksanakan dua kali pendidikan dan pelatihan internal rumah sakit terkait Keselamatan Pasien, sesuai dengan perencanaan dalam TOR KKPRS tiap tahun.

4.5. Pencatatan, Pelaporan Insiden, Analisa Insiden, Mengembangkan Solusi Untuk Pembelajaran.

4.5.1 Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Internal RS.
1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh petugas yang pertama mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang terlibat dalam insiden, dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift dan diserahkan kepada Atasan langsung, dalam waktu 2×24 jam
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor. Yang dimaksud dengan atasan langsung pelapor adalah Kepala Unit dimana pelapor bekerja.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk masalah insiden, berkoordinasi dengan kepala unit lain yang terkait, dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. Tabel penilaian dampak klinis/konsekuensi/severity, tabel penilaian porbabilitas/frekuensi, dan tabel matriks grading risiko terlampir.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:

Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
Grading kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
Grading merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil Investigasi, Solusi, Tindaklanjut, dan Evaluasi (laporan ISTE) dilaporkan kepada KKPRS.
7. KKPRS akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dan melakukan regarding apabila diperlukan.
8. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, maksimal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TERAKREDITASI .
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai umpan balik kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja terkait dan Komite PMKP membuat analisis dan trend kejadian yang sama.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite KKPRS.

4.5.2 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Ke Tim KKPRS Nasional.
1. Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi dengan laporan RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh KKPRS internal/Pimpinan RS dengan mengisi formulir laporan insiden Keselamatan Pasien
2. Dikirim ke KKPRS nasional melalui pos atau kurir ke Sekertariat KKPRS dengan alamat Kantor PERSI Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 No.28, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240

4.6. Membuat Laporan Kegiatan Kepada Kepala Rumah Sakit.

Laporan berkala dibuat oleh ketua KKPRS terkait kegiatan KKPRS dan disampaikan kepada Direktur dan wakil direktur RS secara tertulis, dapat melalui email, berupa:
1. Rekapitulasi Laporan Insiden yang diterima oleh KKPRS, setiap bulan.
2. Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien,

 

 

BAB 5 LOGISTIK.

 

 

NO

 

RINCIAN KEGIATAN

 

SASARAN

STRATEGI
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN  

ANGGARAN

1 Pembentukan kualifikasi anggota KKP

melalui training eksternal maupun inhouse training.

Jumlah training Keselamatan Pasien                      yang

dihadiri         oleh anggota KKP-RS dan manajer madya.

·   Inhouse training KP

·   Mendata training dan workshop Keselamatan Pasien dalam 1 tahun.

·   Memberangkatan anggota KP untuk menghadiri training dan workshop KP secara terjadwal

Januari 2013

Jan-Des 2013

Rp.25.000.000,-
2 Coaching, counseling and modeling kepada manajer madya Kegiatan pertemuan rutin dan     koordinasi intern KKPRS,terhadap manajer madya. ·   Koordinasi intern KKPRS minimal 1 kali perbulan.

·   Koordinasi KKPRS dengan Manajer Madya 1 kali perbulan (melalui raker)

Jan-Des 2013  
3 Koordinasi rutin dengan Direktur RS . Kegiatan pertemuan rutin dengan Direktur dan           disertai tindak lanjut. ·   Koordinasi ketua KKPRS dengan direksi 1 kali perbulan (bisa melalui rapat koordinasi RS) Jan-Des 2013  
4 Kegiatan terkait Pelaporan Insiden Pelaporan                        dan pemberian penghargaan bagi          penulis insiden ·   Mengadakan form laporan insiden.

·   Tabulasi insiden perbulan.

Jan-Des 2013 Form Laporan: Rp.250.000,-

Penghargaan penulis:

Rp. 1.500.000,-

SUBTOTAL Rp.26.750.000,-

 

BAB 6 – KESELAMATAN PASIEN.

Keselamatan pasien telah menjadi isu global dan merupakan prioritas utama untuk rumah sakit dan keselamatan pasien juga merupakan prioritas utama karena terkait tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang mereka terima dan terkait dengan mutu dan citra rumah sakit, disamping itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD di Rumah Sakit.
Keselamatan pasien dilaksanakan melalui 6 langkah menuju keselamatan pasien, yang telah dijabarkan pada bab sebelumnya, yaitu :
1. Tepat Identifikasi Pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur dan tepat-pasien operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.

 

BAB 7 KESELAMATAN KERJA.

 

Keselamatan kerja dalam Keselamatan Pasien terdapat dalam aspek Pengendalian Infeksi, yang meliputi angka kepatuhan cuci tangan, kepatuhan pemakaian APD, kejadian tertusuk benda tajam dan terpapar cairan tubuh.

 

NO INDIKATOR STANDAR NUMERATOR DENUMERATOR
1 Kepatuhan cuci tangan  

90%

Kepatuhan cuci tangan/moment  

Kegiatan yang diaudit

2 Kepatuhan pemakaian APD  

90%

Pemakaian APD sesuai paparan  

Kegiatan yang diaudit

3 Kejadian tertusuk benda tajam dan 0 Kejadian tertusuk jarum atau paparan cairan tubuh/bulan

 

BAB 8 PENGENDALIAN MUTU.

 

Pengendalian mutu dalam Keselamatan Pasien meliputi penghitungan indikator Keselamatan Pasien yang telah dibuat oleh Komite Keselamatan Pasien dan dihitung pada unit-unit terkait

 

8.1.   INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN.

 

NO INDIKATOR STANDAR NUMERATOR DENUMERATOR
 1  Ketepatan Identitas  100% Ketepatan Identitas sesuai tindakan dan kegiatan  

Kegiatan yang diaudit

 2 Terpasang gelang identitas pasien rawat inap  

100%

Terpasang gelang identitas pasien        yang tepat pada pasien        rawat inap Kegiatan yang diaudit
 3  Pelaksanaan SBAR   Pelaporan kondisi   pasien sesuai      dengan standar komunikasi SBAR  Kegiatan yang diaudit
 

 4

Ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan penunjang  100% Ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan penunjang  Kegiatan yang diaudit

 5

Ketepatan pemberian obat  100% Ketepatan pemberian obat sesuai 6 benar  Kegiatan yang diaudit
  6  Ketepatan transfusi  100% Ketepatan transfuse sesuai pasien,dan produk darah  kegiatan yang diaudit
 7 Pelaksanaan time out, sign in, sign out  100% Pelaksanaan time    out,   sign in, sign out pada operasi  Kegiatan yang diaudit
 

 

8

Pemberian tanda pada pasien operasi  

100%

Pemberian tanda  operasi pada         pasien operasi        yang memerlukan penanda  

Kegiatan yang diaudit

 

         
9 Pasien Jatuh 0% Tidak ada kejadian pasien jatuh

 

  1. Ketepatan Identitas: target 100%. Label identitas tidak tepat apabila :tidak terpasang, salah pasang, salah penulisan nama, salah penulisan gelar (Tn/Ny/An), salah jenis kelamin, salah
  2. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap: target 100% pasien yang masuk ke rawat inap terpasang gelang identitas
  3. Pelaksanaan SBAR: target 100% konsul ke dokter via telpon menggunakan metode
  4. Ketepatan penyampaian hasil penunjang: target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah ketik hasil, mengetik terbalik dengan hasil lain, hasil tidak terketik, salah
  5. Ketepatan pemberian obat: target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah obat, salah jumlah, salah jenis, kurang/kelebihan dosis, salah rute pemberian, salah identitas pada etiket, salah
  6. Ketepatan transfuse: target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila: salah identitas pada permintaan, salah tulis jenis produk darah, salah pasien.
  7. Pelaksanaan time out, sign in, sign out: target 100% pada seluruh operasi yang
  8. Pemberian tanda pada sisi pasien operasi: target 100% pada operasi yang terkait organ tubuh

 

BAB 9 PENUTUP.

 

Kegiatan Keselamatan Pasien dan penanaman budaya kerja yang mengutamakan Keselamatan Pasien merupakan suatu tuntutan yang  harus dipenuhi oleh pemberi pelayanan kesehatan, sebagai tolak ukur mutu pelayanan kesehatan di tempat tersebut, serta tercapainya kepuasan dan keselamatan yang optimal, yang tentunya diharapkan oleh seluruh pasien.