PEDOMAN PELAYANAN BAGIAN REKAM MEDIS

BAB I – PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Rekam Medis.

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.

Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan.

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA.

Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.

Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.

Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.

Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.

Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna. 

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.

Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).

Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.

Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.

Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.

Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.

 

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian). Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.

Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan. 

Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).

Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara- negara barat.

Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.

Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

  1. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
  2. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
  3. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
  4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.

Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.

Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:

  • Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
  • Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.

 

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. 

Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan f semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 menyempurnakan permenkes sebelumnya sebagai dasar pengelolaan Rekam Medis di RS.

Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

 

1.2. Ruang Lingkup.

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.

1.3. Falsafah Rekam Medis.

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

1.4. Pengertian Rekam Medis.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

1.5. Tujuan Rekam Medis.

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS. akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .

1.6. Kegunaan Rekam Medis.

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

– Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

– Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

– Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

– Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

– Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

– Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.

– Aspek Dokumentasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

1.7. Landasan Hukum.
Instalasi Rekam Medis di RS. adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :

  1. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahuh 2009 tentang Rumah Sakit.
  2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).
  3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
  4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
  5. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
  6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan- peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
  7. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
  8. Kebijakan RS

 

—————————————————————————————————–

BAB II – STANDAR KETENAGAAN 

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.  …

2.2. Distribusi Ketenagaan

SDM Bagian Rekam Medis RS. berjumlah 14 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu :

  • Managemen Rekam Medis
  • Registrasi Dan Admission / Kantor Terima.

Instalasi rekam medis RS. dikepalai oleh seorang kepala bagian dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat.

Managemen Rekam Medis

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :

  • Perakitan / Assembling.
  • Indeks Kode Penyakit / koding.
  • Penyimpanan / filling.
  • Pendistribusian rekam Medis.
  • Statistik dan pelaporan.
  • Adminstrasi / pemberkasan.


—————————————————————————————-

BAB III STANDAR FASILITAS

3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.  (sesuaikan dengan kondisi RS )

3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis. ( Sesuaikan dengan kondisi RS dan Standart Depkes.)

———————————————————————————————

BAB IV – TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi).

a. Pasien baru

Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas atau Menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS. , baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

  • Pasien boleh langsung pulang atau
  • Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Admission.
  • Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
  • Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat Admission Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b. Pasien lama

Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :

  • Pasien yang datang dengan perjanjian
  • Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi.

Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),Mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan dan mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan. menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RS. pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di Instalasi Gawat Darurat untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

  • Pasien bisa langsung pulang.
  • Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
  • Pasien harus dirawat.

 

  1. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung daftar Rawat Inap ke petugas admission dengan memilih ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan.Jika Pasien mempinyai jaminan pembiayayaan sendiri,pasien mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak asuransi tersebut.
  2. Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat ayau identitasnya,dapat di data sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama nama pasien tidak teridentifikasi,dapat menggunakan nama dengan sebutan,MR atau MRS “X”
  3. Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis pasien. Jika pasien lupa membawa kartu berobat,petugas rekam medis dapat mencrinya melalui bantuan KIUP,dan jika sudah diemukan,dicocokkan dengan alamat pasien,atau kelahiran pasien.
  4. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
  5. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. maka diberikan nomor rekam medis baru.

4.2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission).

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
– Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
– Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
– Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :

  • Petugas yang kompeten.
  • Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
  • Ruang kerja yang menyenangkan.
  • Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

  • Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS.
  • Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui untuk dirawat,dan telag selesai di lakukan admission rewat inap.
  • Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila sorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.
  • Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
  • Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

 

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

  • Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS.
  • Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
  • Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
  • Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.

Pasien dapat diterima, apabila :

  • Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
  • Dikirim oleh dokter poliklinik.
  • Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
  • Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

 

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

  1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat Membuatkan Admision Note yang minimal berisi :
    • Labeling nama dan momor rkam medis pasien
    • Umur
    • Diagnosa pasien
    • Dokter DPJP
    • Ruangan yang diperlukan
    • Tambahan alat yang dibutuhkan pasien
  2. Apabila ruangan sudah tersedia :
    • Memberi tahu keluarga pasien ternsedianya ruang rawat yang dibutuhkan
    • Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
      • Kapan dapat masuk
      • Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
      • Peraturan selama pasien dirawat.
  3. Di tulis oleh petugas admission di dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasn keluar masuk,perlengkapan asdministrasi lainnya,dan stiker labeling untuk pditempel di gelang pasien
  4. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam medis pasien dan mengambil rekam medis pasien di ruang filling dan mengantarnya ke Instalasi Gawat Darurat
  5. Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan petugas instalasi Gawat darurat,jika kamar sudah disiapkan,pasien dapat segera diantar ke kamar

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :

  1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang pasien
  2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
  3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus harian rawat inap


4.3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran.

dan seterusnya ( data dapat di liat di drive.google.com …… )