PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI – 3. Kebijakan & Pedoman/Panduanokumen Akreditasi

Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS.

BAB III – Kebijakan dan Pedoman / Panduan.

 

3.1   Kebijakan.

Kebijakan RS adalah penetapanDirektur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat.

Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.

Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

Contoh format dokumen untuk Kebijakan adalah format peraturan/keputusan Direktur RS/Pimpinan RS sebagai berikut :




a. Pembukaan

  • Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan pelayanan …
  • Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.
  • Jabatan pembuatperaturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
  • Konsiderans.
  1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua “:” dan diletakkan di bagian kiri;
  2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan tersebut. Peraturan perundang – undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

 

b. Diktum

  1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
  2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
  3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik

 

c. Batang Tubuh

1.  Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :

Kesatu                      :

Kedua                       :

dan seterusnya.

2.  Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan.

3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

 

d. Kaki.

Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

 

e. Penandatanganan.

Peraturan / Keputusan Direktur / Pimpinan RS ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.

 

f. Lampiran peraturan/keputusan :

  • Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan.
  • Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS .

 

 

3.2     Pedoman / Panduan.

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman / panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RS dapat menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.  Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan ini yaitu :

  • Setiap pedoman / panduan harus dilengkapi dengan peraturan / keputusan Direktur / Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman / panduan tersebut. Bila Direktur/Pimpinan RS diganti,  peraturan / keputusan Direktur / Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman / panduan tidak perlu diganti. Peraturan / Keputusan Direktur / pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman / panduan tersebut.
  • Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
  • Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman / panduan untuk suatu kegiatan / pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
  • Walaupun format baku sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I    –  Pendahuluan.
BAB II   – Gambaran Umum RS.
BAB III  – Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS.
BAB IV  –  Struktur Organisasi RS.
BAB V  –   Struktur Organisasi Unit Kerja.
BAB VI  – Uraian Jabatan.
BAB VII  – Tata Hubungan Kerja.
BAB VIII –  Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil.
BAB IX   –  Kegiatan Orientasi.
BAB X  – Pertemuan/rapat.
BAB XI – Pelaporan. Meliputi : Laporan Harian; Laporan Bulanan; Laporan Tahunan.

 

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB 1 PENDAHULUAN.

  1. Latar Belakang.
  2. Tujuan Pedoman.
  3. Ruang Lingkup Pelayanan.
  4. Batasan Operasional.
  5. Landasan Hukum.

BAB 2            STANDAR KETENAGAAN.

  1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.
  2. Distribusi Ketenagaan.
  3. Pengaturan Jaga.

BAB 3 STANDAR FASILITAS.

  1. Denah Ruang.
  2. Standar Fasilitas.

BAB 4  TATA LAKSANA PELAYANAN.

BAB 5    LOGISTIK.

BAB 6   KESELAMATAN PASIEN.

BAB 7  KESELAMATAN KERJA.

BAB 8 PENGENDALIAN MUTU.

BAB 9   PENUTUP.

 

 

c.    Format Panduan Pelayanan RS.

BAB I DEFINISI.

BAB II RUANG LINGKUP.

BAB III TATA LAKSANA.

BAB IV DOKUMENTASI.

 

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hard copy pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit.

 Lihat Materi di Folder Pe.

Comments are closed.