CEK LIS DOKUMEN – TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN




STAD

DOKUMEN Y/T
TKP 1
  • Pengorganisasian rumah sakit
  • Hospital Bylaws
  • SK pengangkatan pejabat RS
  • Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS
  • Ketentuan penilaian kinerja RS
  • Bukti evaluasi/penilaian  kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS
TKP 1.1
  • § HBL RS memuat ketentuan

–          Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit

–          Siapa yang melakukan review berkala

–          Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.

  • § SK Misi rumah sakit oleh pemilik
  • § Dokumen review berkala
  • § SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik
TKP 1.2
  • HBL memuat ketentuan :

–        Siapa yang meneyetujui rencana tahunan

–        Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur

–        Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,  kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

  • SK pemilik ttg renstra & RKA
  • SK pendelegasian kewenangan
  • Hospital By Laws
  • Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
TKP 1.3
  • HBL memuat ketentuan :
    • Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit
    • Yang mengalokasikan sumber daya
    • RKA
TKP 1.4
  • HBL memuat ketentuan :
    • Yang menetapkan Direktur rumah sakit
    • Evaluasi kinerja Direktur
    • SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
    • Dokumen penilaian kinerja
    • Laporan bulanan & rapat evaluasi
TKP 1.5
  • Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring,  pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
  • Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

 

Catatan :

HBL agar ditambah satu pasal yang mengatur kewenangan pemilik dan direktur RS, yang materinya diambil dari TKP 1.1 sd 1.5

TKP 2
  • Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
  • Uraian tugas Direktur
  • Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
  • Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
  • Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal
  • Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS
TKP 3
  • SK pengangkatan para pimpinan RS
  • Dokumen bukti proses penetapan misi RS
  • Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
TKP 3.1
  • Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg dibutuhkan
  • Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya
  • Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,
  • Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
TKP 3.2
  • Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
  • Kebijakan dan prosedur  kajian untuk alat atau bahan obat baru,
  • § Renstra
  • § Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
  • § Rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP 3.2.1
  • Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
  • Bukti dokumen pengadaan  obat dan peralatan habis pakai RS
  • Daftar alat dan obat standar (formularium RS)
  • Daftar mutasi alat dan obat.
TKP 3.3
  • Kebijakan/SPO  pemilihan, penetapan  dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis
  • Kebijakan mengakhiri kontrak
  • Bukti kontrak
  • Dokumen kontrak manajerial
  • Dokumen kontrak klinis
  • Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
TKP 3.3.1
  • Kebijakan& SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite mutu
  • Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak
  • Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan manajerial
TKP 3.3.2
  • SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
  • Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS
  • Daftar dokter kerja sama
  • Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri
  • Dokumen kredensial
  • Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent
  • Hasil monitoring
TKP 3.4
  • Program diklat mutu utk para pimpinan RS
  • Bukti pelatihan manajemen mutu
  • Laporan  pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lain
  • Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes lainnya)
TKP 3.5
  • Ketentuan RS tentang penerimaan staf
  • Program pelatihan seluruh unit
  • Program retensi pegawai
  • Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai
TKP 4 Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, keperawatan & lainnya)
TKP 5
  • Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman  pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
  • Regulasi RS tentang uraian jabatanjabatan(regulasi agar dimasukan didalam pedoman  pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
  • Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung
TKP 5.1
  • Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan  pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
  • Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
  • Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi
  • Pola ketenagaan di setiap unit kerja
  • Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.
TKP 5.1.1
  • Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll
  • Rapat rutin
  • Rapat koordinasi
TKP 5.2
  • Regulasi RS tentang standar fasilitas
  • Regulasi RS tentang standar ketenagaan
  • Regulasi standar ruangan

n  Regulasi dimasukkan di pedoman yan di masing-masing instalasi/unit kerja

TKP 5.3 Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjadan kualifikasi staf nya à regulasi agar dimasukkan ke ped pengorganisasiani
TKP 5.4
  • Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi
  • Program Orientasidi setiap unit kerja/instalasi
TKP 5.5
  • § Program PMKP unit kerja/instalasi
  • § Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu
  • § Analisis terhadap capaian indikator mutu
  • § Tindak lanjut atas hasil analisis
  • § Penilaian kinerja staf.
TKP 6
  • § SK Komite/Panitia etika RS
  • § Program kerja Panitia Etika RS
  • § Hak Pasien
  • § Kode etik RS
  • § Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya
TKP 6.1
  • § Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS
  • § Dokumen Inform consent
  • § SK tarif RS
  • § SPO penagihan
  • § Rincian tagihan kepada pasien
  • § Manajemen komplain
TKP 6.2
  • Etika rumah sakit
  • SK Panitia Etik Rumah Sakit
  • SK Komite Medik
  • § Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
  • § Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
  • § Panduan/Pedoman dilema etik klinis
  • § Panduan/pedoman dilema etik manajemen
  • § Notulen rapat
  • § Laporan insiden