Elemen Penilaian MIRM


BAB 6 – MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM).

 

GAMBARAN UMUM.

Informasi diperlukan untuk memberikan, mengordinasikan, dan juga mengintegrasikan pelayanan rumah sakit. Hal ini meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan yang diberikan. dan kinerja staf klinis. Informasi merupakan sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit seperti halnya sumber daya manusia, material, dan finansial. Setiap rumah sakit berupaya mendapatkan, mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual, serta kinerja rumah sakit secara keseluruhan. Seiring dengan perjalanan waktu, rumah sakit harus lebih efektif dalam:

  • mengidentifikasi kebutuhan informasi;
  • merancang suatu sistem manajemen informasi;
  • mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi;
  • menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi;
  • mengirim serta melaporkan data dan informasi; juga
  • mengintegrasikan dan menggunakan informasi.

 

 

Elemen Penilaian MIRM 1.

1, Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R).

2, Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W).

 

Elemen Penilaian MIRM 1-1.

1, Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R).

2, Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W).

 

Elemen Penilaian MIRM 2.

1, Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)

2, Proses perencanaan   kebutuhan    informasi    mengacu    pada    peraturan perundang-undangan. (D,W)

3, Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)

 

 

 

Elemen Penilaian  MIRM 3.

1, Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W).

2, Dalam membangun   sistem    informasi   rumah   sakit    melibatkan   kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W).

 

 

Elemen Penilaian MIRM 4.

Kumpulan data terdiri atas: 
a. data mutu dan insiden keselamatan pasien;
b. data surveilans infeksi;
c. data kecelakaan kerja.

1, Rumah sakit menyediakan kumpulan data  (a – data mutu dan insiden keselamatan pasien;
b – data surveilans infeksi; c-data kecelakaan kerja) ; sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)

2, Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)

 

 

Elemen Penilaian MIRM 5.

1, Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien. (D,W).

2, Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit. (D,W).

3, Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu. (D,W).

4, Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W).

 

Elemen Penilaian MIRM 6.

1, Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. (D,W).

2, Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan. (D,W).

3, Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W).

4, Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S).

 

 

Elemen Penilaian MIRM 7.

1, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W).

2, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik. (D,O,W).

3, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W).

4, Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W).

 

 

 Elemen Penilaian  MIRM 8.

1,  Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R).

2, Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W).

3, Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W).

 

 

Elemen Penilaian MIRM 9.

 

1, Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R).

2, Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1).

3, Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W).

4, Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O).

 

 

Elemen Penilaian MIRM 10.

1, Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R).

2, Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W).

3, Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (D,W).

 

Elemen Penilaian MIRM 11.

1, Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R).

2, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W).

3, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W).

4, Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W).

 

Elemen Penilaian MIRM 12.

 

1, Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R).

2, Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W).

 

 

Elemen Penilaian MIRM 13.

1, Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R).

2, Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. (D,O).

3, Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk setiap pasien. (D,W,O).

4, Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (D,O).

5, Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP).

 

 

 

Elemen Penilaian MIRM 13-1.

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)

1, Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O).

2, Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O).

3, Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O).

4, Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O).

5, Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis. (D,O,W).

 

Elemen Penilaian MIRM 13-1-1.

1, Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R).

2, Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O).

3, Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O).

4, Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O).

 

 

Elemen Penilaian MIRM 13-2.

1, Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi. (R).

2, Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D.W).

3, Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O).

 

 

Elemen Penilaian MIRM 13-3.

1, Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O).

2, Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O).

 

 

Elemen Penilaian MIRM 13-4.

1, Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala. (R).

2, Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W).

3, Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W).

4, Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan  kelengkapan rekam medis. (D,W).

5, Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W).

6, Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D,W).

7, Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit. (D,W).

 

 

Elemen Penilaian MIRM 14.

1, Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasar atas peraturan perundang-undangan. (R).

2, Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W).

3, Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W).

 

 

Elemen Penilaian MIRM 15.

1, Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W).

2, Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W).

3, Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah (D,W).

4, Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W).

5, Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W).

6, Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W).